L' équipe Médico-Chirurgicale Néphrologie-Dialyse d' AME-International.

Pr Yannick GEORG Chirurgien vasculaire des hôpitaux CHU de Strasbourg
Dr Carine BAJCZ Chirurgien vasculaire
Dr Audrey GEIGER Anesthésiste Réanimateur
Dr Isabelle KOLB néphrologue
Dr Sarah RICHTER néphrologue
Dr Laura BRAUN néphrologue
Muriel GIHANA IBODE

Mission AME 2012

Rappel des objectifs initiaux de cette 2ème mission à l’Hôpital universitaire de Butare :

  1. – Mise en place de fistules artério-veineuses (FAV) chez les patients insuffisants rénaux chroniques déjà dialysés (meilleure qualité d’épuration par hémodialyse, risques infectieux moindres et meilleure survie des patients qu’avec les cathéters)

2) – Cours de formation d’infirmiers(ères) (IDE) en néphrologie et aux techniques d’épuration extra-rénale par hémodialyse

Monsieur le Directeur ,nous vous remercions de l’accueil que nous avons une nouvelle fois rencontré au sein de votre établissement. Nous avons particulièrement apprécié l’implication et le professionnalisme des Dr Théogène Twagirumugabe et Jean de Dieu Nzambaza, qui ont parfaitement préparé notre venue. C’est en effet grâce à la sélection préalable particulièrement soigneuse des patients, la planification de la prise en charge pré et post-opératoire des malades en dialyse que le Dr Mantz a pu opérer un nombre si important de patients en un temps très court. Nous avons été sensible au fait que le bloc opératoire et le personnel nécessaire aux interventions ont été mis à notre disposition pour enchaîner les opératoins malgré les jours fériés. De même, les infirmiers qui ont participé à la formation théorique étaient présents en nombre. L’équipe des infirmiers de dialyse ainsi que le technicien se sont également impliqués dans la formation de leurs collègues infirmiers.

Au total, 9 interventions pour création de fistules artério-veineuses ont été réalisées par le Dr Mantz, dont 8 ont abouti à un accès vasculaire perméable le lendemain de l’intervention. Le Dr Mantz n’a trouvé aucune possibilité de fistule pour l’une des patientes pré-selectionnée par nos confrères rwandais, mais cet échec était prévisible, vu l’absence de réseau vasculaire apparent à l’examen clinique et les antécédents de la patiente (diabète évoluant de longue date, thombose de plusieurs troncs veineux centraux suite à des cathétérismes répétés…).

La formation théorique a été suivie par des infirmiers attentifs, tous très motivés pour intégrer l’équipe de dialyse du CHUB, le personnel du service devant être étoffé pour prendre en charge un plus grand nombre de patients (machines disponibles, arrivée de nouveaux patients fortement prévisible vu le développement du service que nous avons constaté par rapport à notre précédente visite fin 2010). L’ensemble des personnes ayant participé à la formation a validé en fin de cycle un examen de contrôle des connaissances (liste des participants figurant en pièce jointe).

Nous avons également discuté avec vous lors de notre rencontre de plusieurs axes d’orientation en vue d’actions futures :

– Organisation de formations médicales au sein de la faculté (demande à préciser)

– Proposition de formation d’un chirurgien aux interventions de chirurgie vasculaire de base (dont la pose de fistule), afin de promouvoir la spécificité de la prise en charge des malades insuffisants rénaux au sein de votre établissement entre autre activité de chirurgie vasculaire « tout venant » (candidat à sélectionner, modalités de prise en charge à discuter, par l’intermédiaire d’une convention de collaboration entre établissements ?)

– Nous gardons à l’esprit le projet d’étude épidémiologique concernant les maladies rénales, à laquelle nous vous proposons de nous associer si le besoin s’en fait sentir (participation au recueil des données sur le terrain selon nos disponibilités si vous le souhaitez, aide à l’interprétation des résultats et études statistiques si nécessaire, etc…)

– Nous vous avons proposé de nous organiser pour revenir opérer des patients pour pose de fistule au sein de votre établissement en fonction de vos besoins l’année prochaine dans le cadre d’une nouvelle mission AME.

Afin d’optimiser notre prochaine venue, nous vous remercions d’avance de prendre en considération les observations suivantes faites lors de notre passage, dans l’optique de l’amélioration de la prise en charge de vos malades, et de créer au sein de votre établissement un pôle d’excellence de néphrologie-dialyse, le CHUB disposant d’ores et déjà de personnels extrêmement motivés, dynamiques et compétents, dont l’action semble « bridée » par certaines difficultés matérielles dont l’amélioration est essentielle :

 – Concernant l’hygiène en dialyse, le contrôle de la qualité de l’eau de dialyse doit être rétabli (contrôles bactériologiques plus effectués depuis de nombreux mois)

– Il convient également de réfléchir aux modalités d’optimisation du circuit de réapprovisionnement en matériels consommables de dialyse (par exemple, actuellement lignes de circuit de dialyse inadaptées aux machines, posant un problème de sécurité en séance, mais aussi afin d’éviter les ruptures d’approvisionnement qui mettent les patients et le personnel du service en grandes difficultés)

– Nous avons également constaté la frustration du personnel du laboratoire, qui dispose d’automates et de machines performants, mais qui ne peut répondre à l’ensemble des demandes des médecins de votre hôpital, faute de réactifs disponibles. Cela pose particulièrement problème pour la prise en charge des patients insuffisants rénaux, le diagnostic, le traitement et le suivi de ces malades étant basé sur les examens biologiques qui ont une importance centrale.

Nous avons conscience des difficultés que vous rencontrez quotidiennement pour la gestion d’un tel hôpital, mais ne doutons pas de votre volonté de tenter d’améliorer de façon constante la prise en charge des malades au CHUB. C’est la raison pour laquelle nous nous permettons de suggérer ces quelques axes d’amélioration qui nous semblent prioritaires en tant qu’observateurs extérieurs, tout en reconnaissant il est vrai ne pas connaître les projets déjà en cours au sein de votre établissement…

Avec votre accord, nous nous réjouissons d’avance de poursuivre notre action au sein du CHUB à l’occasion d’un prochain séjour.
Nous vous prions de recevoir, Monsieur le Directeur, Cher Confrère, l’expression de nos respectueuses salutations,
Dr Isabelle KOLB, néphrologue
Dr Françoise MANTZ , chirurgien vasculaire

Rapport Néphrologie 2012

Dimanche 1er juillet – jeudi 5 juillet 2012 : BUTARE

Dimanche 1er Juillet

Nous avons été accueilli lors de notre arrivée à Butare par Jean de Dieu Nzambaza, néphrologue en formation, qui a passé 2 ans de stage en France dans différents services de néphrologie, et retourné au Rwanda en novembre 2011, ainsi que Theogène Twagirumugabe, anesthésiste du CHUB. Ce sont eux qui ont planifié l’ensemble de nos interventions, après sélection des malades à opérer et organisation des dialyses pré- et post-opératoires dans le service de dialyse de l’hôpital. Des IDE ont été également sélectionnés pour la formation sur la dialyse.

Dès notre arrivée le dimanche soir, nous avons effectué la visite pré-opératoire des patients prévus pour le lendemain, et avons discuté les dossiers (concertation pluridisciplinaire)

Lundi 2 Juillet

OP Françoise (assistée d’un résident en chirurgie générale) :

Toutes les fistules mises en place ce jour-là sont restées perméables = 100 % de réussite

De mon côté, Cours IDE de 9 h à 17 h (10 IDE et 2 médecins ont assisté à la formation).

Le soir, visite pré-op des patients prévus pour le 3/7.





Mardi 3 Juillet

OP par Françoise (assistée d’un résident en médecine générale)

– Jacques : TA 8…n’a pas répondu à l’éphédrine ; en post-opératoire immédiat, la fistule présente un pouls sans thrill…reprise chirurgicale immédiate avec Fogarty : pas d’obstruction ; à nouveau en post-OP : tjs pas de thrill mais pouls + ; 1ère OP terminée à midi.

Formation IDE par Isabelle :

  • Cours sur les Principes physico-chimiques de la dialyse
  • long passage en salle de dialyse pour présentation machine, alarmes, centrale de traitement d’eau (participation active de Marcel, technicien de dialyse, Théos, IDE, et Jean de Dieu, néphrologue du service de dialyse) ;
  • Cours sur les accès vasculaires pour HD

En fin d’après-midi, pose d’un KT tunnélisé jug D au bloc par Isabelle, assistée de Jean de Dieu (néphrologue) et Théo (anesthésiste) + Richard (IDE dialyse).

Soirée : Visite des opérés du jour : une FAV semble non perméable : nous décidons de réaliser un remplissage vasculaire…et de réopérer le patient le lendemain en cas d’échec du remplissage…Par ailleurs, Goreti, récusée la veille, nous « relance » pour tenter de poser une FAV. La patiente est avertie du fort risque d’échec…

20 h 30 : Repas avec Mr Musemakweri, directeur du CHUB, Richard, infirmier responsable du service de dialyse, Jean de Dieu, Théogène (anesthésiste), Sanctus (PHD ; pneumologue, responsable de la formation à la fac de Butare), et le responsable du personnel de du CHU Butare.

Mercredi 4 Juillet

OP Françoise :

– Goreti = échec  FAV RRG et FAV HCG; à noter que nous avions proposé à la patiente de lui poser un gore-tex nouvelle génération (ponctionnable dès le lendemain de la pose théoriquement), mais nécessitant d’être posée souss AG. La patiente a refusé notre proposition, ne voulant pas être endormie en raison d’antécédents d’intolérance mal définie aux produits anesthésiques lors d’interventions antérieures (notion de « coma » prolongé ??)

  • Jacques : 13 de TA : la FAV marche !! il n’a donc pas été nécessaire de le réopérer…
  • Départ de Françoise pour Kigali après le repas de midi et vol de retour en début de soirée

Isabelle :

Formation IDE (suite et fin) :

  • déroulement d’une séance d’HD en pratique
  • passage en salle de dialyse
  • QCM lDE de fin de formation l’après-midi

Présentation médecins : la néphropathie diabétique

Jeudi 5 Juillet (matin)

  • Visite du laboratoire de l’hôpital
  • Nous avions prévu de poser un cathéter tunnélisé à Jacques et Jolie mais pas de salle de bloc de disponible avant mon départ l’après-midi pour Ruhengeri : Jean de Dieu et Théogène se chargeront de leur pose ultérieurement (après avoir revu la technique de pose sous échographie avec moi lors de la pose du cathéter à Dorothée…)
  • Consultation de néphrologie avec Jean de Dieu
  • Départ pour Ruhengeri en fin de matinée

Jeudi 5 juillet (après-midi) – vendredi 6 juillet

  • Présentation du topo sur la prise en charge de la néphropathie diabétique le jeudi soir
  • Consultation en médecine interne le vendredi matin
  • Visite du service de dialyse de Fayçal (service de Dr Ntarindwa)

En résumé :

La mission à Butare a été :

– formation IDE à la dialyse (10 IDE formées)

– pose de fistules (8 OP réussies/9)

Rapport établi le 5/8/12

Dr Isabelle KOLB

Rapport Néphrologie et chirurgie vasculaire. Mission AME 2019.

Notre équipe, composée de 3 néphrologues, d’un médecin anesthésiste, de 2 chirurgiens vasculaires, d’une infirmière instrumentiste, tous membres d’AME-International est intervenue au RWANDA du 21 au 27/9/2019.

Il s’agissait de notre 8ème mission depuis 2010 dans le domaine de la Néphrologie-Dialyse, notre objectif étant double :

– Proposer aux patients dialysés au RWANDA, pour ceux qui n’en disposent pas, d’un abord vasculaire « pérenne » ou « long terme » , à savoir :

– mise en place de fistules artério-veineuses ou

– remplacement de cathéters « courte durée » par des cathéters tunnélisés

(bénéfice reconnu en terme d’augmentation de la durée et de la qualité de vie des dialysés par l’ensemble des Sociétés Savantes expertes dans le domaine),

– Prodiguer de l’enseignement théorique et pratique en salle de dialyse et lors de cours interactifs en salle de conférence.

Les consultations pré-opératoires et les interventions chirurgicales sont réalisées maintenant depuis plusieurs années au sein du RMH, avec la collaboration de l’administration et des différentes équipes en place, notamment au bloc opératoire, en salle de réveil, et dans les différents services de soins concernés.

Ces consultations ont eu lieu le samedi 21 et le dimanche 22/9 : grâce à la mobilisation en amont des membres des différentes équipes de dialyse de l’ensemble des hôpitaux rwandais proposant ce soin particulièrement lourd (collaboration avec l’équipe de dialyse de BUTARE, avec le Dr KABAHIZI responsable des sites de dialyse du KFH et du RMH, avec le Dr NTARINDWA de l’AHN) préalablement sollicités par mail pour informer les patients, nous avons pu voir en consultation pré-opératoire 55 malades candidats soit à une chirurgie première, soit à une correction d’un abord vasculaire déjà en place, mais présentant un dysfonctionnement.

Nous avons été cette année particulièrement satisfaits des locaux dédiés à cette consultation, qui mobilise un nombre important de praticiens et de soignants (infirmiers de dialyse, infirmiers de consultations, médecins souhaitant nous accompagner dans cette tâche dans un but d’apprentissage), ainsi que les patients et leur famille : les locaux étaient spacieux, avec plusieurs salles dédiées, permettant de séparer les différentes étapes de la consultation (inscription et recueil des données néphrologiques, consultation chirurgicale et anesthésique).

Nous sommes reconnaissants envers l’ensemble des personnels ayant participé à ce gros travail de préparation de s’être rendu disponible un week-end pour préparer la semaine opératoire qui a suivi. Nous remercions également les équipes de la stérilisation et le responsable du bloc d’avoir acceptés de mettre sur pied les préparatifs de la semaine opératoire le dimanche après-midi, une fois notre programme opératoire établi, et d’avoir pu libérer 2 salles d’opérations pour nos interventions.

Cette assurance de pouvoir opérer sur 2 salles nous a en effet permis d’être ambitieux dans l’élaboration du programme opératoire, puisque nous avons annoncé 35 interventions en 5 jours.

Grâce à l’investissement de chacun, les 35 interventions projetées ont pu être réalisées, avec 33 succès (perméabilité de l’abord mis en place) en sortie de bloc, ce qui est un excellent résultat. Nous avons également pu changer leur cathéter temporaire pour un cathéter tunnélisé « long terme » chez une dizaine de patients.

 Des cours ont été dispensés au CHUK (avec le soutien de Mr le Directeur), sur ½ journée (prodigués en Français avec slides en anglais) : les échanges ont été nombreux avec un public visiblement très intéressé. Une intervention dans le domaine de la néphrologie (suivi de grossesse chez les patientes insuffisantes rénales et hypertendue) a également eu lieu à l’hôpital de Nyamata.

Nous avons pu réactualiser la formation de 2 médecins à la pose de cathéter tunnélisé au CHK, dans le service d’hémodialyse.

Nous sommes enchantés de la signature du protocole de collaboration dans le domaine de la Néphrologie-Dialyse entre le RMH et AME, et des améliorations (perfectibles) déjà en place, qui ont permis le succès particulièrement remarquable de cette mission 2019.

Au nom de l’équipe médico-chirurgicale de Néphro-Dialyse-Chirurgie Vasculaire d’AME-International,

Dr Isabelle Kolb Néphrologue.

Mission AME 2019. Pose des fistules artério-veineuses. Hôpital de Kanombe-Kigali RWANDA

Témoignage

Mon expérience avec AME-International au RWANDA.
Mai 2015

Dr Françoise Mantz – Chirurgien Vasculaire

Je suis allée au Rwanda pour la première fois en 2010; je ne savais rien sur ce pays, hormis l’existence des gorilles et quelques infos très succinctes sur le génocide de 1994.

Tout a commencé quand ma collègue le Dr Isabelle KOLB m’a demandé de l’accompagner pour faire des fistules artérioveineuses chez quelques dialysés au Rwanda. Isabelle est néphrologue, maman d’une presque jeune fille, adoptée au Rwanda à l’âge de 2 ans. Au cours de ses visites au Rwanda, Isabelle avait pu se rendre compte que tous les patients hémodialysés l’étaient au moyen d’un cathéter externe, mis en place parfois plusieurs années auparavant et source de multiples complications (infections, thromboses). Notre objectif était de remplacer ces cathéters en confectionnant une fistule artérioveineuse « native ».

L’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale et consiste à brancher une veine de l’avant bras sur l’artère radiale. Cette veine « artérialisée » se dilate, et peut être ponctionnée lors de chaque dialyse. Les patients qui portent ce type de fistule ont une vie normale en dehors des dialyses, sans cathéter externe ni pansement. Leur qualité de vie et leur espérance de vie augmentent.

Notre action s’est limitée aux patients déjà dialysés sur cathéter; nous ne sommes jamais intervenues dans la décision d’une mise en dialyse ou d’une greffe de rein.

En 2010, nous nous sommes rendues Isabelle et moi à BUTARE, ville universitaire située à 2H30 de route de KIGALI : dès ce premier voyage, nous avons eu la chance d’être accompagnées par le Dr Jérôme MUHIZI. Jérôme a passé de nombreuses années en Lorraine ou il a travaillé comme anesthésiste, avant de retourner au Rwanda après le génocide. Il travaille actuellement à l’Hôpital de Kanombe à Kigali.

Dans cette histoire, Jérôme est la clé de voûte de notre petit édifice. Il s’est démené, a multiplié les contacts avec le ministère de la santé, les différents hôpitaux et a posé les bases de la fondation ; les 4 piliers qui soutiennent la clé de voûte s’appellent le Dr Théogène TWAGIRAMUGABE, anesthésiste à Butare, le Dr Innocent UYISABYE, chirurgien à Butare, Richard RWANDENSI, cadre infirmier responsable de la dialyse à Butare et Martine KIBUKA cadre infirmière responsable de la dialyse à Kigali. C’est grâce à ces cinq personnes que ce projet a pu voir le jour et se développer chaque année un peu plus.

De notre côté, dès notre retour en 2010, nous avons rejoint l’association AME-International. En 2013, notre équipe a été doublée grâce à l’implication des Dr Sarah RICHTER et Laura BRAUN, toutes deux néphrologues à Strasbourg.

En 2014, un article intitulé « Conversion des abords vasculaires d’urgence pour hémodialyse en fistules natives au Rwanda : à propos de 37 cas « cosigné par les équipes rwandaises et françaises a été publié dans la revue Néphrologie et thérapeutique.

Cette année (mai2015), nous avons effectué 21 interventions supplémentaires chez 20 patients avec un taux de réussite de 90%.

En parallèle de l’activité chirurgicale, de nombreux cours sur les sujets de référence en néphrologie ont été donnés aux professionnels de santé concernés, avec une participation soutenue et une implication grandissante des auditeurs.

De cette expérience, je retiens quelques points importants, qui devraient nous aider à poursuivre ce travail dans le même esprit :

– Nous avions dès le départ un premier objectif modeste mais précis, dont nous ne dévions pas.

– Sans nos 4  « piliers » et notre « clé de voûte » , rien n’aurait eu lieu. Ces 5 personnes font l’impossible pour rendre notre travail possible, sans ménager leurs efforts, sans compter leur temps. Cette année comme les années passées, malgré les coupures d’eau, les pannes de stérilisation, le manque de matériel, les difficultés de planning, l’obstacle de la langue, tout a été aplani pour aboutir en moins de 24 heures à une organisation parfaite du programme opératoire pendant 6 jours consécutifs (dimanche inclus !) sur 2 sites (Kigali et Butare) !

Sans établir une vraie relation de confiance réciproque et un partenariat avec les équipes locales, rien n’est possible. Nous avons eu la chance, grâce à Jérôme, d’ « accrocher » tout de suite avec Théogène, Innocent, Richard et Martine, et cela dure depuis 5 ans.

– Notre équipe de 4 (3 néphrologues, un chirurgien) fonctionne parfaitement ; nous sommes animées par les mêmes motivations et avons le même objectif.

Ceci rend possible la réalisation d’un gros travail en très peu de temps ; consultations préopératoires, recueil du consentement, discussions sur la technique de l’abord vasculaire, programmation des patients, aide au bloc opératoire, suivi postopératoire, formation au lit du patient et lors de cours magistraux, nous étions toutes les quatre occupées à temps plein. Notre équipe est soudée, chacune a entière confiance en la compétence des 3 autres.

– Notre objectif à long terme : qu’un jour ils n’aient plus besoin de nous ! Ceci passe par la transmission de notre savoir, de notre savoir faire, de notre expérience. Cette année, le Dr Innocent UYISABYE a opéré avec succès 3 des 20 patients programmés. Ceci nécessite aussi une formation complémentaire en chirurgie vasculaire et en néphrologie pour les jeunes médecins rwandais : nous travaillons sur ce dossier avec le Dr Charles NSENGIYUMVA, président d’AME-international.

 

Pour conclure :

Être clair et persévérant dans ses objectifs, travailler en équipe (revoir son ego à la baisse !), faire confiance (aux bonnes personnes !), mettre toutes ses forces dans la « bataille », écouter, ne pas juger hâtivement, être chaque année au rendez-vous.

J’ai mis 3 ans à aller au musée du génocide ; après ce que les Rwandais ont traversé, ou puisent-ils la force de vivre, de construire, d’avancer ? Je suis fière de les côtoyer et de faire équipe avec quelques uns d’entre eux.

Strasbourg, 15 mai 2015

Le Docteur Mantz, se sachant gravement malade, avait à coeur que cette mission de mise en place des fistule artérioveineuse aux patients hémodialysés  au Rwanda, s’inscrive sur la durée : le Dr Mantz a anticipé sa succession en confiant au docteur Bajcz, qui l’a acceptée, la délicate mission de prendre la relève. Le docteur Carine Bajcz, chirurgien vasculaire installée à Haguenau, participe annuellement aux missions d’AME depuis 2016, et un deuxième chirurgien vasculaire s’est rallié à notre équipe en 2019, le Professeur Georg du CHU de Strasbourg, ce qui a permis de doubler nos capacités opératoires sur notre semaine annuelle d’interventions. Un partenariat a été officialisé avec l’hôpital de Kanombe afin d’assurer la continuité de notre action d’une année sur l’autre.

Mission 2020 : annulée en raison de la crise sanitaire lliée à la pandémie de COVID-19. Rendez-vous en 2021 !

Dr Isabelle KOLB 

Responsable Néphrologie-Dialyse au sein d’AME